Contact
VerOndergetekenden: [cliënt: Naam] [cliënt: Geboortedatum verzekerde] [cliënt: Verzekerdenummer] [cliënt: BSN] [DBC-traject: Openingsdatum] en [zorgaanbieder: Naam praktijk/instelling] [zorgaanbieder: Naam uitvoerder] [zorgaanbieder: Adres] {Behandelepisode.Patient.VolledigeNaam} {Behandelepisode.Patient.Geboortedatum} {Behandelepisode.Patient.InschrijfnrBasis} {Behandelepisode.Patient.VertrouwdBSN} {Behandelepisode.Begindatum} {Praktijk.Naam} {Behandelepisode.Behandelaar.VolledigeNaam} {Praktijk.Adres}, {Praktijk.Woonplaats} [zorgaanbieder: AGB-code praktijk/instelling] {Praktijk.AGBpraktijkcode} [zorgaanbieder: AGB-code uitvoerder] {Behandelepisode.Behandelaar.ZVLSoort} {Behandelepisode.Behandelaar.ZVLNummer} Door dit document te ondertekenen, erkennen cliënt en therapeut dat: -Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de therapeut de cliënt en op de hoogte heeft gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven- De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is en tussen tijds kan wijzigen)- De therapeut zich verplicht om de de cliënt erop te wijzen dat cliënt vrij is om over te stappen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening - Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden- Beëndiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijs stelt of nodig acht- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de therapeut indien de therapeut de behandeling niet langer op prijs stelt of nodig acht- Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet- De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie, zie hieronder de website van de betreffende geschilleninstantie: www.gatgeschillen.nl- Betaling plaats vindt in onderling overleg tussen cliënt en therapeut; contant, per pin, bankverzoek gelijk na elk consult op de praktijk etc. De cliënt ontvangt een declaratienota per email (of anders) van de therapeut binnen de gestelde termijn van 30 dagen zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voldaan- De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electonisch cliëntendossier bij houdt - De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en privacy verklaring zoals te vinden onderstaande website www.oerqi.com - De cliënt het eigen cliëntendossier kan inzien en kan dowloaden op Mijnzorgapp, waardoor de cliënt de therapeut vrijwaard van het bewaren van cliëntendossier van de tenminste 20 jaar bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18de levensjaar overlijd: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendosier tenminste 20 jaar bewaardt- De cliënt is op de hoogte dat er geen collega-therapeut waarneemt en dat er geen overdracht overeenkomst is afgesloten. Dat er geen collega-therapeut de praktijk waarneemt in geval van afwezigheid van de therapeut of overneemt in geval van sluiten van de praktijk. PLAATS: {Praktijk.Woonplaats} DATUM: {Speciaal.Datum} Handtekening cliënt Handtekening therapeut … …………………………………… ……………………………………
